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Traitement

Traitement et surveillance des hyperthyroïdies

 

BUTS 

       Les mesures thérapeutiques doivent viser à un retour aussi rapide que possible à l'euthyroïdie et à la prévention d'une récidive.

       Le traitement est toujours médical dans un premier temps, puis on peut le compléter par un traitement chirurgical ou isotopique en fonction de l'indication, de l'âge du patient et de l'évolution de la maladie thyroïdienne.

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MOYENS

a. Repos physique et psychologique

● Arrêt de travail: un arrêt de travail de 15 jours à 1 mois suffit en général.

● Hospitalisation dans les formes sévères si le repos à domicile n’est pas possible.

b. Anxiolytiques (benzodiazépines)

Indiqués chez des patients énervés, anxieux, irritables. Sont très utiles dans tous les cas.

c. Bêtabloqueurs (propranolol) avec respect des contre indications habituelles

Ils permettent de supprimer les symptômes adrénergiques (sueurs, tremblement, tachycardie, etc.) de la thyrotoxicose.

● Les bêtabloquants diminuent les effets périphériques des hormones thyroïdiennes,

 – d’une part, en bloquant leur effet potentialisateur sur les catécholamines et,

 – d’autre part, en inhibant la conversion périphérique de T4 en T3, T3 étant seule active au niveau périphérique.

Ils agissent rapidement et permettent d'attendre l'effet des traitements spécifiques

Le propranolol est préféré du fait de sa non cardiosélectivité permettant de réduit la tachycardie mais aussi les tremblements et l'agitation. Elle inhibe la conversion de la T4 en T3 par action sur la monodéiodase du type 1, atténuant ainsi les effets thyrotoxiques de la T3

Elle est administrée à la posologie habituelle de 40 à 160 mg/24 heures en surveillant la baisse de la fréquence cardiaque.

d. Corticoïdes

La corticothérapie est utilisée dans l’ophtalmopathie basedowienne et dans les thyroïdites à manifestations inflammatoires sévères et rebelles aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Dans les thyroïdites on commencera par une dose de 30 à 40 mg/j (soit 0,5 à 1 mg /kg) de prednisone pendant une semaine, suivie de doses dégressives en fonction de la réponse clinique. Dans l'orbitopathie basedowienne, la dose d'attaque à 1- 1,5 mg/kg de prednisone sera maintenue 3 à 6 semaines et suivie de doses dégressives de 5mg par semaine.

e. Contraception efficace chez la femme jeune

Celle-ci est impérative et devra être effective avant le mise sous traitement

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   Ø Médicaments

a) Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

Ce sont des dérivés des thionamides, représentés essentiellement par trois molécules:

Ø Le Carbimazole (dérivé du mercapto-imidazole) commercialisé sous le nom Néomercazole*, en comprimés dosés à 5 et 20 mg.

Ø Le propylthiouracile ou PTU=Propylthiouracile*, sous forme de cp à 50 mg

Ø Benzylthiouracile commercialisé sous le nom Basdène* sous forme de cp à 25 mg)

Mode d'action

- Tous agissent par inhibition enzymatique (inhibition de la peroxydase) et bloquent l'organification de l'iode. Ils n'empêchent pas la sécrétion des hormones thyroïdiennes déjà synthétisées et un délai de 10 à 15 jours est nécessaire à leur action.

- En outre, le propylthiouracile inhibe la monodéiodase et la transformation périphérique de T4 en T3.

- Enfin, on a suggéré qu'à fortes doses les ATS ont une action immuno-suppressive en modifiant la présentation de l'antigène par les thyréocytes

Posologies habituelles

Ø Traitement d'attaque:

Il doit être précédé par la recherche d'une grossesse chez la femme. Une contraception efficace doit être assurée. Il comporte l'administration de fortes doses d'ATS: 40 à 60 mg/j de Néomercazole ou 400 à 600 mg/j de PTU pendant 3 à 6 semaines.

Ø Traitement d'entretien :

Deux possibilités:

1) Diminution progressive de la posologie d'ATS sous surveillance clinique et biologique

2) Maintien d'une forte dose d'ATS en ajoutant de la L-thyroxine (Lévothyrox®) : on maintient environ la moitié de la posologie initiale d'ATS et on adjoint 75 à 100 t-tg de Lévothyrox® pour obtenir des taux de T3-T4 normaux. Ce protocole diminuerait l'intensité de l'auto-immunité.

La durée du traitement est en moyenne de 18 mois

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Effets secondaires

            - Allergies cutanées. Risque d'allergie croisée pour les différents ATS.

            - Elévation des enzymes hépatiques.

            - Neutropénie.

            - Et surtout risque d'agranulocytose, brutale (d'origine immuno-allergique), rare (0,1% de tous les traitements), réversible, mais grave en l'absence de diagnostic: la surveillance de la formule sanguine est nécessaire durant les deux premiers mois de traitement, et surtout le conseil d'arrêter le traitement, de faire une NFS et de consulter en cas de fièvre inexpliquée.

Surveillance (ANAES)

            - Dosage de la T4 Libre (ou de la T3 Libre en cas d'hyperthyroïdie à T3)

à la 4ème semaine. Une fois l'euthyroïdie obtenue: dosage de la T4 libre et de la TSH tous les 3 à 4 mois.

            - surveillance de la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et avertir le patient d'arrêter le traitement et de faire une NFS en cas de fièvre élevée.

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b) L'iode

- Sous forme de LUGOL Fort (solution iodo-iodurée à 5%): 60 à 90 gouttes/j en 3 prises.

- Bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes par saturation. Agit rapidement mais échappement au bout de quelques semaines (Effet Wolff-Chaikoff).

- N'est plus utilisé sauf parfois en préparation à la thyroïdectomie (pourrait raffermir et diminuer la vascularisation des goitres).

Ø Chirurgie

C'est le traitement des formes récidivantes chez des personnes de moins de 40 ans, hostiles à une reprise des ATS. Elle peut être indiquée d'emblée si le goitre est volumineux ou chez la femme enceinte.

Les patients doivent impérativement être opérés en euthyroïdie d'où la nécessité d'une · préparation médicale soigneuse par ATS pendant 2 à 3 mois et propranolol une quinzaine de jours avant l'intervention pour éviter une crise toxique post opératoire. Le risque de lésions des parathyroïdes ou des nerfs récurrents est minime, mais n'est pas nul. Il faut en avertir le patient.

MODALITES:

- Thyroïdectomie subtotale bilatérale ou totale d'un côté et subtotale de l'autre en cas de maladie de Basedow, après préparation médicale ayant permis d'obtenir l'euthyroïdie.

- Thyroïdectomie subtotale bilatérale en cas de goitre multinodulaire toxique après préparation médicale courte si nécessaire (pas de risque de crise toxique). Même risque parathyroïdien et récurrentiel.

- Lobectomie du côté de la lésion ou énucléation du nodule en cas d'adénome toxique, après préparation médicale courte si nécessaire.

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Ø Iode radioactif (131I) (IRA, ou Radioiode)

L'iode 131 est utilisé pour détruire le parenchyme thyroïdien par irradiation locale. Ce traitement est indiqué en cas de récidive chez les hommes ou chez les femmes ménopausées refusant une intervention chirurgicale. Il s’agit d’un traitement simple, sans danger (les risques de cancérisation secondaire et génétique sont nuls) mais entraînant une hypothyroïdie secondaire dans plus de 50% des cas en quelques années. Le délai d'action est de l'ordre d'un mois.

Ce traitement est évidemment contre-indiqué chez la femme enceinte et impossible en cas de saturation iodée. Chez la femme en période d'activité génitale, une contraception efficace est nécessaire pendant 6 mois après l'irradiation.

Ce traitement comporte le risque d’aggravation d’une ophtalmopathie par lyse des cellules et libération d’antigènes. S’il est quand même choisi, il est préférable d’administrer le radioiode sous couvert d’une corticothérapie par voie générale d’environ 1 mois.

La guérison est lente (3 semaines à plusieurs mois). Il existe un risque de rechute en cas de dose d'iode 131 insuffisante. Le principal risque est celui d'une hypothyroïdie définitive qui survient au bout de quelques années dans 50% des cas et qui nécessite une supplémentation hormonale.

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Ø MALADIE DE BASEDOW

Aucun traitement de la maladie de Basedow n'est parfait, puisque aucun n’agit sur la cause de la maladie.

Après traitement par les ATS, la rechute survient dans 40 à 60% des cas, surtout dans la première année.

La thyroïdectomie obtient environ 70 % de rémission, mais il y a un risque d'hypothyroïdie définitive ou de récidive en proportions variables selon les équipes.

L'iode radioactif entraîne très souvent une hypothyroïdie au bout de quelques années.

Aussi l'attitude thérapeutique varie-t-elle selon les patients et les habitudes de chacun.

Généralement, l’attitude préconisée dans les formes non compliquées est la suivante:

- Traitement médical pendant 1 à 2 ans. Surveillance des hormones thyroïdiennes chaque mois au début, puis tous les 3 mois (la TSH peut rester longtemps basse)

- Si une rechute survient: proposition de traitement radical: soit chirurgie en cas de gros goitre, soit surtout IRA, avant tout indiqué chez les patients âgés ou ayant récidivé après thyroïdectomie.

- La chirurgie peut être indiquée d’emblée (après préparation médicale de 2 à 3 mois) en cas de nodule froid associé (il y aurait un risque plus important de cancer que sur thyroïde saine).

- La chirurgie peut également être proposée après préparation médicale en cas d’indigence thérapeutique rendant impossible une bonne observance du traitement médicamenteux au long cours. Il en est de même devant un goitre volumineux nodulaire ou un titre élevé d'anticorps en début de traitement médical; et enfin lorsqu'il y'a un désir de grossesse.

Aux USA, pour des raisons économiques, l'IRA est souvent utilisé en première intention, quel que soit l'âge du patient.

Dans tous les cas, la surveillance des patients doit être prolongée (dosages de TSH): des récidives ou une hypothyroïdie peuvent survenir des années après l'épisode initial.

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Ø NODULES TOXIQUES

Les traitements possibles sont la chirurgie (exérèse du nodule ou thyroïdectomie totale en cas de GMNT, après préparation médicale courte (il n'y a pas là risque de crise toxique), ou l'IRA, souvent préféré chez les patients âgés. Le traitement médical n'a qu'un effet suspensif.

Ø THYROIDITES

Le traitement de la maladie est le traitement anti-inflammatoire non stéroïdiens ou par des corticoïdes si les signes inflammatoires sont sévères et rebelles au traitement AINS: 1/2 mg/kg puis doses dégressives sur 3 mois). Le bref épisode de thyrotoxicose est traité par beta-bloquants. Un traitement par ATS est rarement nécessaire.

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 Ø HYPERTHYROIDIES INDUITES PAR L'IODE

En attendant l'élimination spontanée de l'iode (ce qui peut demander des mois lorsqu'il s'agit d'amiodarone), le traitement de l'hyperthyroïdie est difficile car la saturation iodée entrave l'action des ATS. En pratique, on utilise:

- Les beta-bloquants, sauf contre-indication, et les sédatifs.

- Les ATS lorsqu'il existe des arguments pour une thyréopathie sous jacente (persistance d'une fixation en scintigraphie).

- Les corticoïdes sont parfois indiqués lorsqu'il s'agit d'une thyroïdite induite par l'iode (scintigraphie blanche)

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Ø CARDIOTHYREOSES

● En cas de troubles du rythme cardiaque sans insuffisance cardiaque, les beta-bloquants sont le traitement symptomatique de choix. Contrairement à une notion classique, le risque thrombo-embolique existe et les anti-coagulants sont obligatoires. Il est inutile d'espérer une régularisation définitive du rythme cardiaque en l'absence de guérison de l'hyperthyroïdie.

● En cas d'insuffisance coronaire, les beta-bloquants sont également indiqués

● En cas d'insuffisance cardiaque, les toni-cardiaques, vaso-dilatateurs et diurétiques sont utiles mais généralement insuffisamment efficaces à eux seuls. Là aussi, les anticoagulants sont indiqués. Bien que ces insuffisances cardiaques soient classiquement à débit élevé, la prudence doit être de mise dans l'emploi des beta-bloquants qui risquent parfois d'aggraver la déchéance myocardique.

 ● Dans tous les cas, le traitement spécifique de l'hyperthyroïdie est indispensable. Du fait de la gravité de la complication qui réclame un traitement radical et du fait du terrain, on préfère dans la plupart des cas proposer un traitement par iode radio-actif après préparation et en attendant sa pleine action sous couvert d'ATS.

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 Ø EXOPHTALMIE MALIGNE

 Le traitement antithyroïdien n'a aucun effet sur l'ophtalmopathie qui n'est pas due à la thyrotoxicose.

 L'exophtalmie simple ne nécessite que de petits moyens: collyres antiseptiques et protecteurs, port de verres teintées, conseil de dormir la tête surélevée. Les traitements agressifs, justifiés dans les formes graves, ne doivent jamais être employés dans un but esthétique.

 Dans les formes malignes, on dispose des moyens suivants (aucun n'est constamment efficace):

 ● Corticothérapie à fortes doses (1 à 2 mg/kg/j), puis doses dégressives. Il semble que des bolus de fortes doses de corticoïdes puissent permettre de réduire plus rapidement la posologie orale d'entretien.

 ● Radiothérapie rétro orbitaire, isolée ou associée à la corticothérapie;

 ● Chirurgie dans les cas extrêmes: suture partielle des paupières afin de préserver la cornée (tarsorraphie), chirurgie de décompression orbitaire. Il peut aussi s’agir d’une chirurgie plastique et reconstructive en cas de séquelles importantes, après disparition des phénomènes inflammatoires ;

 - D'autres moyens ont été proposés (immuno-suppresseurs, échanges plasmatiques), mais leurs résultats sont très aléatoires

             Enfin il est classiquement recommandé de ne pas employer de traitement radical de l'hyperthyroïdie: des observations cliniques font en effet état d'aggravation de l'exophtalmie lors de la réduction trop rapide de la thyrotoxicose, surtout lors du traitement par IRA qui libère une grande quantité d'antigènes.

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 Ø CRISE AIGUE THYROTOXIQUE

Le traitement doit être entrepris d'urgence, mené en unité de soins intensifs sans attendre le bilan biologique.

Il comporte plusieurs volets : réanimation générale,

 ● Mesures générales de réanimation:

La réhydratation par voie veineuse est adaptée à la déshydratation et à l'ionogramme.

Sédatifs ou neuroleptiques en cas d'agitation. Une contention énergique évite que le patient arrache ses perfusions et sonde gastrique. La sédation par le phénobarbital a l'avantage d'accélérer le catabolisme de T3 et T4. On peut aussi faire appel aux benzodiazépines. On peut utiliser la chlorpromazine (Largactil®), 25 à 50 mg intraveineux, quatre à six fois par jour.

 La fièvre est traitée par réfrigération externe. On évite les salicylés qui augmentent la concentration des hormones libres

Une oxygénothérapie peut être utile et la ventilation assistée est parfois nécessaire..

 ● Diminution des taux d'hormones thyroïdiennes et traitement des problèmes cardiaques.

            - ATS (60 à 120 mg/24 heures de Néomercazole) et LUGOL (90 gouttes/24 heures) par sonde gastrique.

            - Propranolol par voie veineuse.

            - Corticoïdes par voie veineuse, qui eux aussi diminuent la conversion périphérique de T4 en T3.

  Les anticoagulants sont donnés systématiquement à doses efficaces en cas de fibrillation auriculaire, à doses préventives sinon.

  On traite dès que possible les facteurs déclenchants ou pathologies associées, dont la symptomatologie peut être masquée par le traitement de l'hyperthyroïdie.

  Ne pas oublier les antibiotiques en cas de surinfection.

  Rappelons que le meilleur traitement est préventif: préparation correcte à la thyroïdectomie.

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 Ø FEMME ENCEINTE

 Le traitement par ATS à fortes doses est potentiellement dangereux pour le fœtus car ces produits passent la barrière placentaire (et dans le lait): risque de goitre et/ou d'hypothyroïdie fœtale.

Dans la thyrotoxicose gestationnelle transitoire,

On se contente de moyens adjuvants (repos au calme et éventuellement bêta bloquants) en attendant une rémission spontanée.

 ● Dans la Maladie de Basedow :

- Les ATS passent la barrière placentaire et la thyroïde fœtale est fonctionnelle à partir de la 20ème semaine.

- Formes mineures: moyens adjuvants (repos) en attendant une rémission spontanée qui se produit souvent en 2ème partie de grossesse

- Dans les formes plus importantes on peut employer les ATS à doses faibles, de manière à maintenir la femme à la limite de l'hyperthyroïdie. Le PTU est classiquement préféré au Carbimazole. Cependant, il passe autant la barrière placentaire mais il n'a jamais été décrit de malformation avec ce produit (très rares aplasies du scalp et malformations œsophagiennes et des choanes avec le carbimazole). L'emploi du propranolol est possible.

 - Dans les formes graves la thyroïdectomie est possible au 2ème trimestre, après préparation médicale. Il est en fait exceptionnel qu'elle soit indiquée.

 - Il est illusoire et dangereux (risque de surdosage en ATS) de vouloir préserver le fœtus en prescrivant des hormones thyroïdiennes qui passent très peu la barrière placentaire.

  Dans tous les cas:

- surveillance rapprochée de la mère (3 semaines): dosage des hormones, des anticorps

- surveillance rapprochée du fœtus par échographie pour dépister une hyperthyroïdie fœtale (tachycardie, goitre, avance de maturation osseuse) par passage transplacentaire d'anticorps ou un goitre fœtal par passage transplacentaire d'ATS

 ● Après l'accouchement:

- surveillance de la mère: risque de rebond de l'hyperthyroïdie

- surveillance du nouveau né: thyrotoxicose néonatale ou hypothyroïdie iatrogène

- Les ATS sont secrétés dans le lait (le PTU moins que le carbimazole), mais à faibles doses, l'allaitement est possible sans dommage. Son autorisation doit être soumise à un avis spécialisé.

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Date de dernière modification : mercredi 01 août 2007