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Physiopathologie

      Physiopathologie de la thyrotoxicose

 Ø    Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes

 Ø    Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones thyroïdiennes préformées

    Ø Administration exogène d’hormones thyroïdiennes  

    Les hormones thyroïdiennes agissent en se fixant sur les récepteurs nucléaires des hormones thyroïdiennes (TR) α et β. Les TRα et les TRβ sont exprimés dans la plupart des tissus, mais leur niveau d'expression relatif varie selon les organes ; les TRα sont particulièrement abondants dans le cerveau, les reins, les gonades, les muscles, le cœur alors que l' expression des TRβ est relativement importante dans l'hypophyse et le foie.

     Les TR contiennent un domaine central de liaison à l'ADN et un domaine C-terminal de liaison au ligand. Ils se fixent sur des séquences spécifiques de l'ADN, appelées éléments de réponse à la thyroïde (TRE) situés dans les régions des promoteurs des gènes cibles.

     Les hormones thyroïdiennes se fixent avec la même affinité sur les TRα et les TRβ. Cependant, l'affinité de liaison de la T3 est 10 à 15 fois supérieure à ceIle de la T4, ce qui explique sa puissance hormonale plus importante. Même si la T4 est produite en plus grandes quantités que la T3, les récepteurs sont surtout occupés par la T3, ce qui reflète la conversion T4 en T3 dans les tissus périphériques, la meilleure biodisponibilité plasmatique de la T3 et la plus grande affinité des récepteurs pour la T3. Une fois fixées sur leurs TR, les hormones thyroïdiennes induisent des modifications de conformation de leurs récepteurs qui changent leurs interactions avec les facteurs de transcription accessoires.

     Les hormones thyroïdiennes ont ainsi des effets multiples, par liaison de la T3 à son récepteur nucléaire, sur les divers secteurs métaboliques de l'organisme:

Ø  Sur le métabolisme basal

Se traduit par une augmentation de la consommation d’oxygène d’où l’augmentation de la calorigénèse aboutissant à l’amaigrissement et de la thermogenèse responsable de la thermophobie et de la perspiration cutanée.

 Ø  Sur le métabolisme glucidique :

● Une intolérance au glucose est souvent observée.

● Augmentation de l’absorption digestive du glucose, augmentation de la glycogénolyse hépatique et de la néoglucogenèse, diminution de la demi-vie de l’insuline.

            L’augmentation de l’absorption intestinale du glucose se traduit par une polyphagie. Néanmoins l’hyper absorption intestinale et l’augmentation de la consommation tissulaire s’équilibrent d’où la glycémie reste normale.

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 Ø  Sur le métabolisme lipidique :                                                                       

● L’augmentation du catabolisme prime sur celle de la synthèse.

● Hypocholestérolémie et augmentation des acides gras libres plasmatiques sont classiques.

L'augmentation de la lipolyse due à l’hypercatabolisme explique la fonte des réserves de graisse et l’abaissement du cholestérol.

 Ø  Sur le métabolisme protidique :

● L’augmentation du catabolisme domine et entraîne une fonte musculaire.

● Diminution de l’albumine plasmatique.

La stimulation de la synthèse et l'accélération du catabolisme protéique constituent les principaux effets avec comme conséquences, associé au catabolisme lipidique, une amyotrophie et une asthénie musculaire (modulation de la concentration en calcium du réticulum sarcoplasmique)

Ø  Sur le métabolisme hydroélectrolytique :

● Augmentation de la perfusion rénale, de la filtration glomérulaire et de la réabsorption tubulaire.

● Polyurie de mécanisme mal précisé

Les hormones thyroïdiennes ont une action discrètement diurétique et un effet modérément hypercalcémiant par stimulation de la résorption osseuse.

 Ø  Sur le cœur et les vaisseaux

● Action inotrope et chronotrope positive de T3 et T4 sur le myocarde.

● Potentialisation des effets des catécholamines au niveau du myocarde : tachycardie.

● Augmentation de la vitesse circulatoire.

● Augmentation périphérique de la consommation d’oxygène entraînant une augmentation du travail cardiaque.

● Vasodilatation capillaire et périphérique avec augmentation du retour veineux.

L’augmentation du débit cardiaque et de la vitesse de conduction observée au cours de l’hyperthyroïdie est responsable d’un cœur hyperkinétique qui associe palpitations, tachycardie et éréthisme cardio-vasculaire.

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 Ø  Sur le système nerveux                                                                                               

Les hormones thyroïdiennes stimulent la synthèse et /ou la libération des catécholamines avec :

- au niveau central une hyperexcitabilité cérébrale responsable d’une extrême nervosité et tendances neuropsychiques (anxiété, irritabilité).

- au niveau périphérique une hyperexcitabilité expliquant le raccourcissement du temps de contraction et de demi relaxation du réflexogramme achilléen.

- effet certain sur le développement neuronal du foetus, mécanisme mal connu chez l'adulte.

 ØSur le système digestif

L'hyperexcitabilité gastro-intestinale est liée d’une part à l'hyperpéristaltisme, et d’autre part à l’action des catécholamines.

Une augmentation des transaminases, des gamma-GT, des phosphatases alcalines, voire de la bilirubine est rare, traduisant l’existence d’une hépatite (nécrose hépatocellulaire modérée à la biopsie hépatique).

Ø  Sur la fonction gonadique

     ● La perte de la libido est possible chez les deux sexes.

     ● L’hyperthyroïdie s’associe à une augmentation de la synthèse de la protéine de transport des stéroïdes sexuels, la Shbg (Sex hormone binding globuline).

     ● Cette augmentation de Shbg est responsable d’une diminution des taux de testostérone libre et d’une augmentation relative de l’oestradiolémie libre (moins d’affinité pour la Shbg).

     ● De plus, on note une augmentation de la conversion périphérique d’androgènes en estradiol avec augmentation du rapport estradiol/testostérone libre.

      ● Cliniquement, ces modifications du profil hormonal peuvent être responsables, chez la

femme, d’une spanioménorrhée et, chez l’homme, d’une gynécomastie.

 Ø Sur le métabolisme phosphocalcique

     ● Augmentation de la résorption osseuse entraînant une ostéopénie, une hypercalcémie modérée, une hypercalciurie et une augmentation des phosphatases alcalines.

      ● La PTH est normale ou légèrement diminuée.

      ● La phosphorémie est normale.

      ● Absorptions digestives du calcium, PTH et 1-25 dihydrocholecalciferol sont diminuées.

         Ceci peut entraîner une osteoporose à long terme

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  Ø Sur le système hématopoïétique                                                                    

          ● Leucopénie et neutropénie modérées ou patentes (rarement) peuvent être observées dans                         l’hyperthyroïdie.

          ● Augmentation du nombre des hématies et baisse du volume globulaire sont habituelles

 

la thyrotoxicose peut être due à trois mécanismes :

Ø Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes

Hyperthyroïdie vraie, liée à une hyperactivité de toute, ou d’une partie de, la thyroïde.

L’augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes s’accompagne d’une augmentation de la captation iodée, qui peut être mise en évidence par une scintigraphie à l’iode 123 (ou iode 131, ou Tec 99).

  Dans la maladie de Basedow toutes les cellules thyroïdiennes sont stimulées par des anticorps qui activent le récepteur de la TSH : la scintigraphie montrera une captation de l’iode sur toute la thyroïde.

  Dans le nodule toxique ou le goitre multinodulaire toxique seules les cellules du (ou des nodules) sont en hyperactivité. Par contre les cellules du reste de la thyroïde sont au repos, car elles restent sous le contrôle de la TSH, qui est freinée. La scintigraphie thyroïdienne montre donc une fixation uniquement sur le (ou les) nodules.

  Une surcharge iodée peut induire une augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes par des tissus thyroïdiens pathologiques (Basedow latent, ou nodules).

Cependant en cas de surcharge iodée la captation du traceur isotopique est très faible même dans les zones en hyperactivité, car le traceur isotopique est dilué. La scintigraphie peut apparaître « blanche » alors qu’il y a hyperactivité d’une partie, ou de toute la thyroïde.

  Les thyrotoxicoses liées à une augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes sont sensibles aux antithyroïdiens de synthèse (ATS), qui agissent en inhibant l’enzyme thyropéroxydase (TPO). En effet la TPO est une enzyme limitante dans la synthèse des hormones thyroïdiennes. En cas de surcharge iodée l’efficacité des ATS est diminuée.

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 ØDestruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones thyroïdiennes préformées

Dans ce cas il n’y a pas de synthèse d’hormones thyroïdiennes, la thyroïde ne fonctionne pas : stricto sensu on ne devrait pas parler d’hyperthyroïdie, seulement de thyrotoxicose.

 • La destruction vésiculaire peut être due à une infection virale (thyroïdite subaiguë), ou à un phénomène auto-immun (thyroïdites sub-aiguës, thyroïdites silencieuses, thyroïdites induites par l’interféron).

• Elles se rencontrent aussi dans certaines thyrotoxicoses induites par l’amiodarone. La scintigraphie thyroïdienne ne montre aucune fixation : scintigraphie « blanche ». Les antithyroïdiens de synthèse sont bien sûr totalement inefficaces.

      

  Ø Administration exogène d’hormones thyroïdiennes

Elle peut être Iatrogène (traitement par levothyroxine mal conduit), ou volontaire (qui est alors souvent dissimulée, surtout chez les personnels de santé).

Là aussi, on note une thyrotoxicose sans hyperthyroïdie, la scintigraphie thyroïdienne ne montre aucune fixation, les antithyroïdiens de synthèse sont bien sûr inefficaces.

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Date de dernière modification : mercredi 01 août 2007